Взаимосвязь заболеваний пародонта и сердечно-сосудистой системы

14.07.2015
заболевания пародонта и сердечно-сосудистая система

Петер ван дер Бийль Перевод: аспиранта кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ Жолудева Д.С. Научное редактирование: зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМУ, д.м.н., профессора Жолудева С.Е.

Резюме В данной статье рассматривается взаимосвязь забо- леваний пародонта и сердечно-сосудистой системы. Эти заболевания имеют воспалительную природу. Так как наличие заболевания пародонта является фактором риска для развития атеросклеротических изменений сосудов, диагностика данных заболеваний важна. Особое внимание должно быть обращено на пациентов, которые имеют заболевания пародонта в сочетании с другими факторами риска развития атеросклеротических сосудистых заболеваний. При планировании лечебных и профилактических меро- приятий у пациентов с заболеваниями сердечно-со- судистой системы следует учитывать состояние паро- донта. Ключевые слова: заболевания пародонта, сердечно-со- судистые заболевания, атеросклеротические сосуди- стые заболевания, стоматология. 


Более ста лет назад была обнаружена взаимо­связь между инфекциями полости рта, удалением зубов и сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфекционный эндокардит) [1], что привело в середине ХХ века к практике рутинного назначения антибиотиков для профилактики эндокардита до инвазивных стоматологических вмешательств [2]. После 1950 года теория развития инфекций, свя­занных с инфекциями зубочелюстной системы, расширяется, и ей также отводится этиологиче­ская роль в ряде других анатомических областей, удаленных от полости рта. За последние два десяти­летия в центре внимания вновь оказались инфекции полости рта в качестве причины системного забо­левания, с особым акцентом на заболевания паро­донта (ЗП) и их возможной связи с атеросклероти­ческими сосудистыми заболеваниями (АССЗ) [3, 4]. Целью данного обзора является ознакомление практикующих стоматологов с фактором влияния заболеваний пародонта на развитие атеросклеро­тических заболеваний сердца, не принимая во вни­мание потенциальную связь развития заболеваний с другими состояниями, например, спонтанной потерей плода, с низкой массой тела плода при рождении, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), осложнениями сахарного диабета, остеопорозом, гломерулонефритом, ревматоидным артритом, кератитом и ретинитом [5, 6].


Заболевания пародонта

Заболевания пародонта являются серьезной проблемой общественного здравоохранения [7, 8]. Они имеют высокую распространенность, снижают качество жизни и жевания, отрицательно влияют на эстетику, приводят к инвалидности и потере зубов, являются причиной большинства случаев полной потери зубов, имеют финансовые послед­ствия и являются хроническими заболеваниями с потенциальными негативными последствиями для здоровья в целом, например, способствуют развитию атеросклеротических сосудистых забо­леваний [9]. Заболевания пародонта можно предот­вратить внедрением профилактических меропри­ятий, например, поддержанием хорошей гигиены полости рта, чисткой зубов зубной щеткой, зубной нитью и регулярной профессиональной гигиеной полости рта (чисткой ультразвуком корней зубов и зубов с последующей полировкой щеткой).

Заболевания пародонта – это группа заболе­ваний, возникающих в результате накопления зуб­ного налета, с развитием или без развития воспа­лительного процесса, разрушением периодонта, в том числе самой десны, периодонтальной связки и альвеолярной кости. Клинически десневая бороздка углубляется, образуя зубодесневой карман, наруша­ется прикрепление десны к корневой поверхности, в то время как биопленка на поверхности зубов мигрирует апикально, происходит прикрепление соединительной ткани и альвеолярная потеря костной ткани, убыль десны [10].

Различные микроорганизмы колонизируют гликопротеинсодержащий слой (зубная бляшка) выше и ниже края десны, чтобы сформировать над и поддесневые слои зубного налета. Наддесневой налет в первую очередь заселяется Streptococcus Sanguis, Streptococcus oralis, Streptococcus mutans, Actinomyces naeslundii и Actinomyces odontolyticus. Далее присоединяются вторичные колониза­ торы, например, Fusobacterium nucleatum, и вскоре образуется конгломерат, состоящий из миллионов грамположительных, грамотрицательных бактерий и кокков, формирующий биопленку. С течением времени микрофлора области прикрепленной десны переходит от преимущественно грамположительных к первично грамотрицательным совокупностям, включающим большее коли­чество облигатных, анаэробных, грамотрицательных микробов, например, Porphyromonas gingivalis, Tannerella Forsythia, Treponema denticola, Selenomonas noxia, Campylobacter rectus, микроаэрофилы Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) Actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, а также спирохеты [10]. Кроме того, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma, Helicobacter pylori, Candida species, вирусы Эпштейна-Барр, цитоме­галовирусы, вирусы герпеса, амебы, метанобра­зующие прокариотические микробы (метаногены, классифицированные как archaea), а также сульфа­ тредуцирующие бактерии (SRB) обнаруживаются в пародонтальных карманах. Бактериально-эндотелиальные клеточные взаимодействия происходят в пародонтальных кар­ манах, создавая и обмениваясь сигналами между микроорганизмами и соседствующими клетками иммунной системы. Провоспалительные цитокины, а также хемокины высвобождаются, что привле­кает дендритные клетки, Т-лимфоциты, В-лимфо­ циты, макрофаги и нейтрофилы, которые вовле­чены во врожденные и приобретенные иммунные ответы и воспалительный процесс [10].

Некоторые микроорганизмы предположи­тельно участвуют в ЗП, например, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) actinomycetemcomitans и Prevotella intermedia, при­тягиваются и усваиваются через рецептор-опосре­дованный эндоцитоз в клетках эпителия, выстилаю­щего десневую борозду. Таким образом, эндотоксин (например, липополисахарид) – продуцирующие микроорганизмы, например, Porphyromonas gingivalis, защищены от иммунной системы и могут размножаться внутри клеток и, возможно, рас­пространяться системно через кровообращение, вызывая генерализованный иммунный ответ [11].


Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания, основой которых является атеросклероз, являются наи­ более распространенной причиной заболеваемости и смертности взрослого населения во всем мире [12]. Атеросклеротические сосудистые заболе­вания могут привести к ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии и острому коро­нарному синдрому (ОКС)), ишемической болезни сосудов головного мозга (нарушения мозгового кровообращения (НМК) или инсульты и транзи­торные ишемические атаки (ТИА)) и заболеваниям периферических сосудов (ЗПС).

Процесс атеросклероза начинается с липидного захвата в субэндотелиальном слое артериальной стенки, с последующим производством биологически активных веществ, в том числе окислившихся и/или малоновый диальдегид (МДА) – модифицированных липопротеинов низкой плотности (МДА-ЛПНП), которые стимулируют клетки сосудов, чтобы про­извести воспалительные молекулы, таким образом, привлекая моноциты и Т-клетки в слой интимы арте­риальной стенки [13]. Циркуляционные моноциты также присоединяются к сосудистому эндотелию и дифференцируются в макрофаги, которые стано­вятся поглотившими липопротеины (ксантомными (пенистыми)) клетками. Они накапливаются в виде жировых прожилок, которые развиваются в более сложные фибро-жировые бляшки. Моноциты и Т-клетки присоединяются к поверхности эндоте­лиальных клеток опосредованно через химические медиаторы, в том числе молекулы межклеточной адгезии первого типа (ICAM-1), эндотелиально-лей­коцитарные адгезивные молекулы первого типа (ELAM-1) и молекулы адгезии сосудистого эндо­телия (VCAM-1) [6]. Пенные клетки в конечном итоге погибают, оставляя некротические, богатые липо­ протеинами ядра в артериальной стенке, которые могут кальцифицироваться в разной степени. Одно­временно гладкомышечные клетки в стенке артерий мигрируют в слой интимы (Tunica intima) и размно­жаются.

Атеросклеротические бляшки являются местами хронического воспаления. НМК и ОКС, которые являются основными неблагоприятными сердечно-сосудистыми фак­торами, возникают у людей, у которых атеро­склеротические бляшки развиваются в сонных и коронарных артериях. Эти заболевания возникают, когда фиброзная оболочка нестабильной атеро­склеротической бляшки разрывается, вызывая обнажение тканей под интимой сосуда, а также частичную или полную закупорку сосуда вслед­ствие агрегации тромбоцитов и формирования тромбов in situ. Клинически ОКС отражают сте­пень тяжести установившейся стенокардии, пер­ вично выявленной стенокардии или электрокардиографически/биохимически диагностируемой обширной ишемии миокарда или некроза.


Данные о причинности

Многочисленные наблюдательные (слу­чай-контроль, когорта, перекрестные наблюдения), эпидемиологические и инвазивные исследования подтверждают связь между клинически диагностированными болезнями пародонта и ИБС. Недавний обзор (опубликован в 2012 году) был выполнен рабочей группой Американской Сердечной Ассоциации (AHA). Они провели электронный поиск литературы по связи между болезнями пародонта и
сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением инфекционного эндокардита), синдромом Бехчета, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Шегрена. Всего было проанализировано 537 статей в сто­ матологических/пародонтологических (61%) и медицинских (39%) журналах [10].

Опубликован обзор по определениям и распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и болезней пародонта, анатомии, патофизиологии и микро­биологии болезней пародонта, факторам риска и патогенетическим механизмам для сердечно-со­судистых заболеваний и болезней пародонта, как по непрямому, так и по прямому механизмам развития и фактическим данным о взаимосвязи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями пародонта. Был сделан вывод, что «заболевания пародонта связаны с атероскле­розом, независимо от соматической патологии», однако не было никаких доказательств причин­ности и что по этой причине «заявления, которые подразумевают причинную связь между заболе­ваниями пародонта и специфическими случаями сосудистых атеросклеротических заболеваний являются необоснованными» [10]. Консенсусное заявление рабочей группы Евро­пейской Федерации пародонтологии и Американ­ской Академии пародонтологии (EFP/AAP) было опубликовано в 2013 году [9]. Были опубликованы результаты биологических, эпидемиологических и первые данные, полученные после инвазивных исследований. Были рассмотрены продольные исследования, оценивающие встречаемость слу­чаев сердечно-сосудистых заболеваний, при которых статистически значимые превышения риска для развития АССЗ, независимые от уста­новленных сердечно-сосудистых факторов риска, были у лиц с заболеваниями пародонта. Учитывая высокую распространенность заболеваний пародонта, данный фактор риска считается важным с точки зрения общественного здоровья. Были найдены только умеренные доказатель­ства того, что лечение заболеваний пародонта сни­жает уровень СРБ и улучшает функцию эндотелия. Никаких данных о влиянии на липидный профиль найдено не было, но биомаркеры коагулянтной активности и эндотелиальной клеточной актив­ности, а также артериальное давление и субкли­нический атеросклероз улучшаются от пародон­ тальной терапии.

Рабочая группа пришла к выводу, что: «(1) есть веские эпидемиологические данные, что пародонтит составляет повышенный риск для развития сердечно-сосудистых заболеваний; и (2) в то время как испытания in vitro на животных и клинические исследования подтверждают взаимо­действие и биологический механизм, имеющиеся на сегодняшний день инвазивные испытания не являются достоверными, чтобы делать дальнейшие выводы. Необходимы хорошо продуманные инва­зивные испытания по влиянию лечения пародонта на предотвращение АССЗ с четкими клиническими результатами» [9]. Другие авторы также систематически рассмат­ривали эпидемиологические данные по связи между ЗП и АССЗ [16]. Были исследованы все типы продольных (когорты или случай-контроль) испытаний в англо- и немецко-говорящих странах. Исследователи включали в анализ только те иссле­дования, в которых были использованы в качестве критериев оценки зондирования пародонта, клини­ческая потеря соединения и/или рентгенологиче­ская оценка потери альвеолярной костной ткани. Для сравнения риска развития АССЗ у лиц с ЗП с теми, кто не страдает ЗП, были проанализированы исследования, которые оценивали пациентов, пере­ несших первые признаки ишемической болезни сердца (ИБС, стабильная стенокардия, ОКС, Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology 2014. № 6 www.dental-press.com 7 The lectures / L iterature review смерть) имевших случаи цереброваскулярных заболеваний (ТИА, ОНМК) и заболеваний пери­ферических сосудов.

Для оценки связи между ЗП и АССЗ были включены только те исследования, которые оценивали степень относительного риска (риск, скорость, отношение рисков или шансы) и проконтролированы для оценки смешанного воздействия возраста и пола. В общей сложности 12 исследований (6 – по ИБС, 3 – по сердечно-сосу­дистым обострениям, 2 – по ИБС и сердечно-сосудистым обострениям, 1 – по заболеваниям перифе­рических сосудов) были выбраны для этого обзора. Был сделан вывод, что имеются доказательства повышенного риска АССЗ у пациентов с ЗП по сравнению с пациентами без ЗП, но эти данные не могут применяться для всех групп населения.


Связь между ЗП и АССЗ

Воспаление может являться как компонентом патобиологии атерогенеза, так и триггером для разрыва бляшки. Кроме того, воспаление присуще патогенезу заболеваний пародонта. Воспаление редко может рассматриваться как локализованный процесс, так как происходит поступление медиа­торов воспаления в системную среду, когда воспа­лительный процесс возникает где-то в организме. Поэтому вполне возможно и даже вероятно, что воспалительные процессы влияют друг на друга, когда одновременно присутствуют. Несколько маркеров могут быть использованы для оценки системного воспаления. Воспали­тельный ответ, характерный для острой фазы, на что указывает повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) или высоко чувствительного СРБ (вчСРБ), связан со многими хроническими забо­леваниями и входит в шкалу риска Framingham, используемую для прогнозирования смертности от сердечных заболеваний или риска развития инфаркта миокарда [15]. Однако неизвестно, будет ли этот белок острой фазы являться лишь маркером воспалительного процесса или же он участвует в патофизиологии атерогенеза [13]. Он присутствует в только что образовавшихся атероматозных бляшках и он же локализуется совместно с активированным комплементом.

Группа по Профилактическим Мероприятиям США сделала вывод из систематических обзоров, что есть убедительные доказательства, что СРБ ассоциируется со случаями ИБС, но нет доста­точных доказательств, чтобы поддержать идею, что СРБ должен быть мишенью для терапии [15]. Ряд исследований показали, что у лиц без АССЗ в анамнезе единичное плановое определение СРБ может предсказать будущие сосудистые проблемы, в том числе острые коронарные синдромы, сердеч­но-сосудистые приступы, заболевания перифери­ческих сосудов и внезапную сердечную смерть.

Таким образом, СРБ является независимым мар­кером будущих сердечно-сосудистых заболеваний и добавляет информацию для прогноза. Другим воспалительным биомаркером, который последовательно связан с сердечно-сосудистыми рисками, является миелопероксидаза (МПО), фер­ мент, который экспрессируется в лейкоцитах и связан как с воспалением, так и с окислительным стрессом. Оба процесса играют важную роль в патобиологии ИБС. Металлопротеиназы участвуют в растворении фиброзной оболочки атероматозной бляшки, что приводит к развитию наиболее частых сердеч­но-сосудистых заболеваний, также показатели множества других маркеров повышены при сер­дечно-сосудистых заболеваниях, но не до такой же степени, как у СРБ, например, липопротеин-ас­ социированная фосфолипаза A2 , тканевые ингиби­торы матриксных металлопротеиназ, фибриноген, интерлейкин 6 [ИЛ-6], растворимые молекулы межклеточной адгезии 1 типа, макрофагиальные ингибиторы цитокина-1 и растворимая форма лиганда молекулы CD40 [10].

При заболеваниях пародонта уровни системных маркеров воспаления, включая СРБ, фактор некроза опухоли (TNF-a), ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, повышены. Следовательно, заболевания пародонта, как и хронические инфекции, способствуют увеличению хронических воспалительных агентов через системное распространение воспалительных медиаторов, выделяющихся при местном тканевом разрушении, иммуно-воспалительной реакции на пародонтопатогены, а также системном распро­странении этих патогенных микроорганизмов и их продуктов. Это может способствовать как развитию атеросклероза, так и разрывам бляшек у пациентов с болезнями пародонта.


Обсуждение

Эпидемиологические исследования роли заболеваний пародонта в качестве независимого фактора риска для АССЗ были рассмотрены авто­ритетными организациями, такими как Американ­ская Сердечная Ассоциация (AHA) и Европейская Федерация Пародонтологии (EFP)/ Американская Академия Пародонтологии (AAP), а также дру­гими авторами [9, 10, 16]. Авторы, проводившие исследования, пришли к выводу, что есть оче­ видные доказательства взаимосвязи этих двух заболеваний, но данное утверждение достоверно не для всех групп населения. Хотя имеющиеся Проблемы стоматологии / Actual problems of stomatology 2014. № 6 8 Лекции / Литературные обзоры результаты исследований показывают тен­денцию влияния пародонтальных вмешательств на системное воспаление и некоторые маркеры АССЗ и функции эндотелия, это не согласуется со всеми изученными нами исследованиями. Кроме того, переходное воспаление и нару­шение функции эндотелия были замечены после обострения заболеваний пародонта. Поскольку в наших знаниях о взаимосвязи между заболева­ниями пародонта и АССЗ имеются значительные пробелы, необходимы более фундаментальные, эпидемиологические, инвазивные исследования. В связи с обеспокоенностью по данной проблеме в области здравоохранения, всем меди­цинским работникам необходимо знать, что забо­левания пародонта являются фактором риска для развития АССЗ, и профилактика, диагностика, лечение заболеваний пародонта имеют первосте­пенное значение. Кроме того, пациентам с болез­нями пародонта, имеющим другие факторы риска для развития АССЗ, например, гипертензия, ожи­рение, курение, дислипидемия, сахарный диабет или отягощенный семейный анамнез, которые не посещали своего врача в течение последних 12 месяцев, следует рекомендовать сделать это.

Пациентов с изменчивыми факторами риска для заболеваний пародонта и АССЗ, связанными с особенностями образа жизни, следует консультировать в стоматологической практике по этим факторам в рамках всеохватывающего, пародонто­логического плана лечения. Им должны быть даны рекомендации предпочтительно совместно с вра­чами других специальностей по примеру программ по борьбе курением и ожирением. Лечение паци­ентов с болезнями пародонта, которые подвержены риску развития инфекционного эндокардита, перед предстоящими стоматологическими процедурами должно рассматриваться в соответствии с суще­ствующими рекомендациями [2]. Вышеуказанные меры и подходы, проводимые в сотрудничестве с представителями всех медицинских специально­стей, способствуют поддержанию максимального стоматологического и общего здоровья пациента.


Заявления

Автор объявляет о своей полной объективности и независимости от фирм-производителей.

Литература

1. Miller W.D. The human mouth as a focus of infection. Dent Cosmos 1891; 33: 689-713.

2. Van der Bijl P. jr, Van der Bijl P. Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis – an update for South African dental practitioners. SADJ -2014;69:116-119.

3. Mattila K.J., Nieminen M.S., Valtonen V.V., Rasi V.P., Kesäniemi Y.A., Syrjälä S.L., Jungell P.S., Isoluoma M., Hietaniemi K., Jokinen M.J. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989; 298: 779-781.

4. Mattila K.J. Dental infections as a risk factor for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1993;14(suppl K):51-53.

5. Niedzielska I., Tomaz J., Szymon C., Świętochowska E. The effect of chronic periodontitis on the development of atherosclerosis: Review of the literature. Med Sci Monit, 2008; 14(7): RA103-106.

6. Dhadse P., Gattani D., Mishra R. The link between periodontal disease and cardiovascular disease: How far we have come in the last two decades? J. Indian Soc. Periodontol 2010; 14: 148-154.

7. Baehni P., Tonetti M.S. Group 1 of the European Workshop on Periodontology. Conclusions and consensus statements on periodontal health, policy and education in Europe: A call for action-consensus view 1. Consensus report of the 1st European Workshop on Periodontal Education. European Journal of Dental Education 2010;14, Suppl 1:2-3.

8. Eke P.I., Dye B.A., Wei L., Thornton-Evans G.O., Genco R. CDC Periodontal Disease Surveillance workgroup: James Beck (University of North Carolina, Chapel Hill, USA), Gordon Douglass (Past President, American Academy of Periodontology), Roy Page (University of Washington). Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. Journal of Dental Research 2012;91,914-920.

9. Tonetti M.S., Van Dyke T.E. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/ AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;84(4 Suppl.): S24-29.

10. Lockhart P.B., Bolger A.F., Papapanou P.N., Osinbowale O., Trevisan M., Levison M.E., Taubert K.A., Newburger J.W., Gornik H.L., Gewitz M.H., Wilson W.R., Smith S.C. Jr., Baddour L.M. Periodontal Disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2012;125:2520-2544.

11. Houalet-Jeanne S., Pellen-Mussi P., Tricot-Doleux S., Apiou J., Bonnaure-Mallet M. Assessment of internalization and viability of Porphyromonas gingivalis in KB epithelial cells by confocal microscopy. Infect Immun. 2001; 69: 7146-7151.

12. National Institutes of Health: National Heart, Lung and Blood Institute. 2009 NHLBI Morbidity and Mortality Chart Book. National Heart, Lung and Blood Institute. 2009. [online], http:// www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf {CHECK}

13. Charo I.F., Taub R. Anti-inflammatory therapeutics for the treatment of atherosclerosis. Nat Rev Drug Discov 2011; 10: 365-376.

14. Gasparyan A.Y. Cardiovascular Risk and Inflammation: Pathophysiological Mechanisms, Drug Design, and Targets. Current Pharmaceutical Design 2012;18: 1447-1448.

15. Fisher M.A., Borgnakke W.S., Taylor G.W. Periodontal disease as a risk marker in coronary heart disease and chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010;9: 519-526.

16. Dietrich T., Sharma P., Walter C., Weston P., Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J. Periodontol, 2013; 84(Suppl): S. 70-84.

Материалы предоставлены партнером проекта журналом «Проблемы стоматологии»

Поделиться:
Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *